慢性前列腺炎知多少
概說
慢性前列腺炎(chronicprostatitis，CP)是男性泌尿生殖系統的常見病，多發於青壯年男性，是青壯年男性的隱憂。其發病率很高，在男性一生中的某個階段，約一半以上的男性，患有不同程度的慢性前列腺炎或者有一些慢性前列腺炎的症狀。本病因較為複雜，病程遷延，往往給患者精神上帶來很大痛苦，使不少患者長期處於悲觀失望的狀態中。
中醫學有很多對於CP的症狀描述，散見於“淋證”、“白濁”、“懸痛”、“癃閉”、“鬱證”等病症中。這些疾病的理論闡述和臨床實踐，源於《內徑》，基於仲景，歷代均有演進，近代更見發展。
國內外學者對本病作了大量的研究，但迄今未有根本性突破。抗菌素、植物藥、直接給藥以及各種治療設備的應用，都有一定療效，但療程長、病情容易反覆。祖國醫學在慢性前列腺炎的治療方面，有著較強的優勢，在緩解症狀和提高患者生活質量方面有著很好的作用。
病因病機
一、病因
前列腺由腺組織和平滑肌構成，內有30～50個管狀腺，形成15～30個排洩管開口在前列腺中間兩側的隱窩中，前列腺分泌的前列腺液即由此排出。如果把前列腺構成的尿道看作是一個縱行的管道，而射精管與排洩管則如同橫排的細管道，二者形成“非”字形交叉結構，這種生理位置引發了許多與前列病有關的併發症。CP的發病原因，現代醫學的認識並不是特別清楚，有以下幾個學說：
1、尿液返流學說：尿液返流入前列腺組織，導致前列腺慢性炎症和組織腫脹，繼之引起排尿障礙，更多的尿液(無菌性或含菌的)返流入前列腺，引發前列腺組織無菌性或細菌性炎症反應。尿動力學資料和a-受體阻斷劑的臨床療效佐證了該假說。
2、交感神經興奮學說：膀胱頸和後尿道部位的a-受體興奮性增高是誘發尿液返流的病理基礎。
3、免疫反應：宿主的免疫功能狀態和對某些感染因子的黏附能力是誘發CP的機制之一。前列腺組織中一些細胞因子的表達異常和阻斷COX-1，COX-2的非甾體抗炎藥物應用於臨床治療佐證了該假說。
4、細菌感染：對CP患者的研究顯示：部分患者在患病前有反覆發作的泌尿系統感染病史，CP患者的EPS中存在細菌存在的表達產物，抗生素對CP患者可產生短期療效。
二、分類
CP有多種分類方法，目前多沿用1995年美國國立衛生研究院(NIH)的前列腺炎的分類：
Ⅰ型前列腺炎(ABP)：急性細菌性前列腺炎，特徵為急性下尿路感染症狀和全身症狀，菌尿。
Ⅱ型前列腺炎(CBP)：慢性細菌性前列腺炎，特徵為反覆發作下尿路感染，細菌定位在前列腺。
Ⅲ型前列腺炎(CPPS)：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合徵，特徵為骨盆區疼痛和不適，各種排尿症狀和性功能異常，無明顯感染跡象。ⅢA型為炎症性CPPS，前列腺液(EPS)/前列腺按摩後尿(VB3)/精液中見多量白細胞(WBC)。ⅢB型為非炎症性CPPS，EPS/VB3/精液中WBC正常。
Ⅳ型前列腺炎(AIP)：無症狀炎症性前列腺炎，特徵為活檢/EPS/VB3/精液呈炎性表現，但無臨床症狀。
三、中醫病因病機
中醫學認為、本病的病因病機可以概括為以下幾個方面：
1、溼熱挾瘀：飲酒過度，嗜食辛辣厚味，損傷脾胃，內生溼熱，或外感溼熱之邪，下注膀胱，蘊結於精室。溼熱邪氣蘊阻下焦，血行不暢，或素有瘀滯，溼熱瘀血兼挾致病，而見小便不利、白濁滴瀝、會陰疼痛。
2、溼濁鬱結：久居寒溼之地、涉水之後，外感寒溼之邪，或脾腎虛寒，內生溼濁，下焦氣化不利，而見腰膝寒痛、陰囊溼冷、小便淋漓。
3、氣滯血瘀：情志不暢，抑鬱傷肝，肝失疏洩，無以調達氣機，或溼熱、溼濁之邪阻遏氣機，氣機不暢，無以行血，致氣滯血瘀，或由滯血阻礙氣血，致使病情纏綿，表現為會陰刺痛、小便澀滯等、
4、腎虛血瘀：腎陰不足，相火偏熾，灼傷精血，致精少血滯，或腎陽虧虛，無以溫煦，氣血寒滯，瘀結下焦，致腰膝痠軟、會陰澀痛。
臨床上多以腎虛溼熱血瘀兼挾致病，是本病的病機特點。
西醫診斷與鑑別
一、西醫診斷
(一)症狀
慢性前列腺炎的主要臨床表現，包括腰以下膝蓋以上部位的疼痛、排尿異常和精神心理症狀。Ⅳ型前列腺炎沒有症狀。
多數CP患者訴有腰、下腹、會陰、股內側等部位的疼痛或不適，這種疼痛或不適的感覺往往是輕度和不劇烈，但症狀間斷髮作，經常由於久坐、食辛辣或酒後、性生活後引起。
CP患者多數訴有尿頻，以白天排尿次數增多為主，亦有少數患者夜尿頻多。部分患者可有尿急、尿痛、尿不淨、尿滴瀝、排尿困難等，小便滴白也是較為常見的症狀，少數患者可有射精疼痛、血精。
性功能障礙也是CP的常見表現，常有性慾低下、陽痿、早洩等。這些表現與CP本身的病理有關，已與精神因素有關。
絕大多數的CP患者，普遍存在精神方面的症狀，由於疾病本身造成的直接苦痛，和過度關注疾病造成的不適，致使患者顧慮重重、情緒低落，甚或並發神經官能症，表現為失眠、頭暈、眼花、乏力、萎靡，個別患者甚至會有滋事、自殺等極端行為。
慢性前列腺炎症狀評分(NIH―CPSI)分為疼痛或不適症狀評分、排尿症狀評分和生活質量評分，總積分越高病情越重。通過CP患者填寫問卷，可以對患者的輕重程度進行客觀評價。
(二)體徵
雖然患者可有多處部位疼痛，有排尿症狀和滴白，但疼痛部位及外陰多數為明顯異常體徵。前列腺肛門指診，前列腺腺體大小多數沒有明顯改變，兩側葉可能不對稱，表面也可能不規則，質地較硬或不均勻，可有大小不同的結節。彈性或活動度可能正常，少數患者因腺體周圍粘連固定而導致活動度下降。多數患者有輕度壓痛，少數患者可能壓痛較劇烈。
(三)實驗室檢查
1、尿液和前列腺液化驗：多數CP患者，尿常規化驗正常，白細胞在正常範圍內，紅細胞和尿蛋白陰性。前列腺液常規化驗，白細胞>；10個/HP，卵磷脂小體減少，均提示可能患有CP。
2、細菌培養對於CP的分型診斷具有意義。Meares-Stamey四杯法培養是經典的細菌培養方法，採集標本前常規消毒尿道口，取初段尿10ml(VB1)、中段尿10ml、前列腺按摩液(EPS)、按摩後初段尿10ml(VB3)，分別裝於4支無菌容器內，對所有收集的標本進行細菌培養和菌落計數，並進行藥敏試驗。4杯標本均無細菌生長，可以診斷為非細菌性前列腺炎；VB1、VB2陰性，或3000菌株數/ml，而EPS或VB35000菌株數/ml，可診斷為細菌性前列腺炎；VB21000菌株數/ml，可以診斷為膀胱炎；如果EPS未能取出，可用VB3代表稀釋100倍的EPS計算。由於四杯法培養操作繁瑣，臨床上實際應用者並不多，多以簡化的兩杯法(即PPMT法)代替四杯法。兩杯法為對前列腺按摩前後的尿進行細菌培養，簡便易行，臨床上被更多采用。
3、前列腺液的性狀，也有一定臨床意義。EPS混濁，則提示CP可能。CP患者EPS的PH值可能升高(EPS的PH值正常值為6.3-6.6)。
如病情需要，亦可進行超聲、X光平片等影像學檢查和尿流率測定，必要時可以進行免疫學、組織學、膀胱鏡、EPS乳酸脫氫酶和鋅含量測定等檢查。
二、鑑別診斷
由於很多疾病都有可能造成類似CP的症狀，臨床上必須排除其他疾病才能診斷CP，所以有學者形象地將CP診斷比喻為“垃圾桶診斷”。細菌培養不但可以鑑別細菌性和非細菌性CP，還對尿道炎、膀胱炎的鑑別診斷有意義。肛腸疾病、闌尾疾病、尿路結石、尿道狹窄、前列腺腫瘤、強直性脊柱炎等疾病的某個階段，也可能表現為慢性盆腔疼痛或排尿異常，臨床上應進行相應鑑別。
中醫辨證分型
一、實證兼瘀
(一)溼熱挾瘀
外感或內生溼熱，注於下焦，阻遏氣血，蘊結精室。表現為尿頻、尿急、尿道灼熱或澀痛、滴白、尿澀赤、腰腹或會陰刺痛或澀痛，可伴有陰囊潮溼、口苦咽乾、大便乾結或稀而難解、肛門灼熱，舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數。
(二)溼濁挾瘀
外感或內生溼濁內阻，下焦為溼濁所困，氣血運行不暢，阻於精室。可見小便頻數、混濁不清、尿後白濁、會陰冷痛，可伴陰囊溼冷、四肢寒涼、脘痞納呆、噁心嘔吐等，舌體龐大有齒痕、舌質紫暗、苔白滑或白膩，脈象沉緊或弦滑。
(三)氣滯血瘀
肝失調達，氣機不暢，無以行血，氣滯血瘀，阻於精室。表現為小便不利、疼痛可至胸脅，伴有胸脅脹滿、善太息、口苦不多飲。舌質紫暗或由瘀斑瘀點，脈弦或澀。
二、虛證兼瘀
(一)氣虛挾瘀
勞倦傷脾、久病脾虛，或心肝氣虛，無力行血，阻於下焦絡脈。表現為小腹墜脹、空痛喜按、尿澀滯、餘力不盡，可伴見少氣懶言、面色枯黃或萎白等，舌體胖大紫暗，脈虛緩。
(二)陰虛挾瘀
腎陰虧虛，相火妄動，灼傷陰津，阻於精室。表現為小便頻數或澀痛、下腹疼痛喜按、腰骶痠痛、會陰隱痛，可伴有遺精、頭暈耳鳴、神疲乏力、形體羸弱，舌質紅、舌體瘦小，苔少或無苔，脈細數。
(三)陽虛挾瘀
腎陽虧虛，命門火衰，無以溫煦，虛寒凝滯，蘊阻精室。可見腰膝冷痛、外陰怕涼、小便頻數清長、尿清冷，多伴有陽痿早洩、眩暈耳鳴、精神萎靡、畏寒肢冷等，舌質淡胖紫暗，苔白潤，脈沉澀無力。
中醫治療
一、實證兼瘀
(一)溼熱挾瘀
1、治法：清熱利溼，解毒化瘀。
2、方藥：八正散加減，酌加赤芍、王不留行等。瞿麥、車前子、滑石、梔子、大黃、甘草、赤芍、王不留行、茯苓、生薏苡仁。
(二)溼濁挾瘀
1、治法：化溼祛瘀，分清降濁。
2、方藥：分清飲。白朮、車前子、茯苓、石菖蒲、黃柏、蓮子心、丹參。
(三)氣滯血瘀
1、治法：理氣活血，通絡止痛。
2、方藥：少腹逐瘀湯加減。
赤芍、當歸、川芎、五靈脂、生蒲黃、小茴香、延胡索、沒藥、川牛膝、澤蘭、敗醬草、王不留行。
二、虛證兼瘀
(一)氣虛挾瘀
1、治法：補中益氣，昇陽舉陷。
2、方藥：補中益氣湯加石菖蒲、鬱金。
黃芪、黨參、當歸、白朮、陳皮、升麻、柴胡、石菖蒲、鬱金、甘草。
(二)陰虛挾瘀
治法：滋陰補腎，兼以化瘀。
方藥：知柏地黃丸加丹參、生龍骨、牡蠣。
知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、淮山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、丹參、生龍骨、生牡蠣。
(三)陽虛挾瘀
1、治法：溫補腎陽，兼以化瘀。
2、方藥：金匱腎氣丸加石菖蒲、鬱金、丹參、益智仁、沙苑子、覆盆子。
肉桂、熟附子、山藥、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、石菖蒲、鬱金、丹參、益智仁、沙苑子、覆盆子。
其他療法
一、針灸治療
取穴以關元、三陰交、太溪、會陰穴為1組；中極、白環俞、足三里、陰陵泉、腎俞為1組。中等強度刺激，間隙行針15分鐘，每天2次，每組上下午交替使用。7天為1療程。
二、藥物坐浴療法
根據臨床辨證分型，採用不同的坐浴藥物。
1、腎虛瘀阻型：菟絲子、杜仲、山茱萸、生地黃、牡丹皮、赤芍藥、當歸、丹參、紅花、黃柏各10g，水煎坐浴，每日1次，1次20分鐘，30日為一療程。
2、腎虛挾溼熱、熱毒者：菟絲子、杜仲、蛇床子、生地黃、苦參、黃連、車前子、澤瀉、赤芍藥、金錢草、敗醬草各10g，水煎坐浴，1次20分鐘，30日為一療程。
3、以會陰等局部疼痛為主者：醋炙五靈脂、生蒲黃、延胡索、川牛膝、烏藥、木香、川楝子、高良薑、白芍、生甘草各10g，水煎坐浴，1次20分鐘，30日為一療程。
另外，臨床上尚有藥物穴位注射、電針、離子中藥透入、超聲中藥透入、中藥灌腸等治療方法，也被證明行之有效，可以適當選擇。
慢性前列腺炎血瘀證及活血化瘀研究進展
CP的主要病理變化為前列腺腺管的炎症梗阻，造成前列腺腺管引流不暢，進而加重腺管的炎症梗阻，惡性循環，反覆發作，造成CP纏綿難愈。腺管的引流不暢和梗阻，可能影響前列腺的血液循環，造成微循環障礙，發過來加重前列腺的慢性炎症，表現為會陰、睪丸、大腿內側、下腹部、腰骶部等部位的慢性疼痛和尿頻、尿急、尿分叉、尿滴瀝、尿痛、射精疼痛、滴白等排尿排精症狀，其病理特徵符合中醫學的血瘀證特徵。臨床上發病的病因病機不同，臨床表現也不相同，可以因實邪致瘀，亦可因虛致瘀。瘀血阻滯的部位在下焦精室，不但經脈受阻，絡脈亦為滯血所累。CP的瘀血表現在往往較為明顯，多數情況下會與氣虛、腎虛、肝鬱、溼濁、溼熱等共同致病，臨床上以多種病因導致者居多，但血瘀往往會貫穿該病的始終。大量的基礎和臨床試驗證實，活血化瘀的中藥可以改善微循環和血管通透性改善血液流變學指標，促進炎症分泌物的排洩和吸收，改善和預防病灶周圍組織纖維化，促進組織修復。
