（聲明：本文僅用於科普用途，為了保護患者隱私，以下內容裡的相關信息已進行處理）

摘要：37歲患者，抗病毒治療後CD4計數無明顯上升，血漿病毒載量1400拷貝/ml，提示治療失敗，行耐藥檢測後發現核苷類逆轉錄酶抑制劑/非核苷類逆轉錄酶抑制劑均耐藥。患者依從性不佳，根據基因型耐藥檢測結果更換抗病毒方案後，成功實現病毒學抑制，血漿病毒載量低於檢測下限，CD4計數開始增長。

【基本信息】男、37歲

【疾病類型】艾滋病

【就診醫院】西安市第八醫院

【就診時間】2018年8月

【治療方案】口服用藥（富馬酸替諾福韋二吡呋酯片+拉米夫定片+依非韋倫膠囊，後更換為齊多夫定膠囊+拉米夫定片+洛匹那韋利托那韋片）

【治療週期】3個月門診隨訪複查

【治療效果】實現病毒學抑制，免疫指標開始恢復

一、初次面診

患者男，37歲，確診為HIV抗體陽性，初次就診時滿面愁容，神倦體乏，甚至不願言語，很多話語都以點頭、搖頭替代。問的最多的話語是還能活多久。患者淋巴細胞免疫亞群分析顯示CD4計數147個/μl，HIV抗體陽性報告，可以判斷患者為臨床艾滋病期，已處於高度免疫抑制狀態，不及時治療則容易併發感染，包含機會性感染。根據目前的情況，建議患者使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、拉米夫定片、依非韋倫膠囊口服，進行抗病毒治療。

二、治療經過

確定抗病毒治療方案後，與患者進行了一對一的依從性教育，抗病毒藥物不能殺死病毒，只能抑制病毒複製，保護沒有被感染的細胞不受感染，藥物需要維持在有效濃度下，才能有效抑制病毒複製，而代謝則會降低藥物濃度，這就需要按時、按量服用藥物，以保持藥物濃度處於合理範圍，忘記吃藥會嚴重影響藥物濃度，就可能無法有效抑制病毒，導致治療失敗或耐藥。並建議患者訂一個鬧鐘，叮囑其每天按時按量服用藥物，由於依非韋倫膠囊不良反應比較明顯，可能會引起頭暈、頭痛以及皮疹等副作用，且與食物一起服用時，這些副作用可能會加重，所以儘量空腹服藥或睡前半小時服用，可以減少頭暈等副作用帶來的影響，晚餐儘量不要吃過於油膩和難消化的食物。如果服藥期間發生皮疹或者其它不舒服的情況要及時來醫院複診，不要有太多心理負擔，儘量試著調節心理。

後續隨訪，患者情緒略有好轉，但持續抱怨藥物副作用，主要是頭暈、健忘，有時候控制不住發脾氣。檢查結果顯示患者CD4計數無明顯增加，同時血漿病毒載量1400拷貝/ml，提示治療失敗。與患者溝通後，進行了基因型耐藥檢測，出現K65R/Y15F，K103N/V06M突變，使用HIVDB數據庫分析耐藥結果如下：

經仔細詢問患者用藥情況，分析此次治療失敗主要與患者服藥依從性不佳有關，再次與患者詳細溝通，告知了目前的情況以及依從性的重要性後，經商議，將抗病毒方案變更為齊多夫定膠囊、拉米夫定片、洛匹那韋利托那韋片。

新方案中，齊多夫定膠囊和洛匹那韋利托那韋片具有完全的抗病毒活性，而拉米夫定片則因為K65R突變而中度耐藥，但K65R導致拉米夫定片中等耐藥的同時，也讓病毒複製速度降低且對洛匹那韋利托那韋片更為敏感，因此將拉米夫定片保留。

好在患者心理狀態有所好轉，經過這次失敗後，對依從性也比較重視，承諾能夠保持依從性。由於洛匹那韋利托那韋片和齊多夫定膠囊都有升高血脂的不良反應，同時也容易引起腸胃不適，囑患者地中海飲食，並保持每週150-300分鐘的中高強度有氧運動，跑步、籃球、羽毛球等都合適。如果腹瀉嚴重，可以食用少量鹹的燕麥粥，或可緩解腹瀉。

三、治療效果

經過更換藥物及患者用藥依從性後，檢查結果顯示，CD4從最初的147個/μl增加到目前的316個/μl，病毒載量降至目前的無法檢出，雖然歷經了波折和治療失敗，但經過方案調整和溝通，終於實現了完全的病毒學抑制和免疫學響應，但囑患者3個月按時就醫複查。

四、注意事項

患者能取得病毒學抑制和免疫學響應屬實不易，由衷地為患者感到高興。但是仍需要叮囑患者繼續保持用藥依從性，同時注意鍛鍊，體重增加是好事兒，說明對治療反應良好，但如果體重持續增加，就可能會導致代謝綜合徵。現階段各指標都不錯，血脂也沒有升高，好好生活好好工作，一定要堅持！如果出現不適症狀，一定要及時就醫檢查。

五、個人感悟

艾滋病對於大眾來說，依然是一個談之色變的疾病，而我們卻因為這個疾病與眾多不幸的患者關聯，在治療過程中，我真切地感受到本篇患者的喜怒哀樂。

對治療艾滋病來說，國內普遍使用的一線方案儘管療效不錯，但較低的耐藥屏障以及相對明顯的副作用，對於患者而言並不那麼友好，容易降低患者的用藥依從性；而二線方案，雖然基因屏障更高，但藥片負荷以及對生活的影響也很明顯。期待更多更強效、更方便、不良反應更小的藥物進入國內，進入醫保。

也希望關於艾滋病感染的科普可以更下沉，瞭解是消除歧視的最佳手段，目前艾滋病感染已經可防、可治，預期壽命與普通人接近，感染是不幸的，但未來依然值得努力。