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在上個專題，我和廣大病友們科普了肝癌介入治療的四種類型。在這個專題中，我和大家談一談臨床中應用最廣泛的傳統介入（c-TACE）及新型的載藥微球介入（DEB-TACE）的臨床適應症。 一、兩種介入方法的比較
我們常說的肝癌介入治療，也叫肝動脈化療栓塞術（TACE術），是在不開刀的情況下，在皮膚上做3-5毫米的切口，經大腿的股動脈或者手腕處的橈動脈插管至肝動脈，將化療藥物、血管栓塞劑注射入腫瘤血管的一種微創治療方法。 廣大病友看到這裡可能覺得比較疑惑，介入手術為了殺死肝癌細胞，把肝的動脈血管堵上了，正常的肝不會缺血壞死而受影響嗎？實際上，介入治療控制肝癌的原理在於：90%原發性肝癌的營養血管都來自肝動脈，而正常肝組織的營養血管來源於肝臟的門靜脈，我們就利用肝癌和正常肝組織的血管供應差異，選擇性栓塞腫瘤動脈血管，“斷其糧道”，“餓死”腫瘤。肝癌介入治療從上世紀70年代開展至今，已經幾十餘年，其對肝癌的治療療效已得到充分的肯定。 介入治療肝癌的優點在於： 1、通過肝動脈選擇性灌注化療藥物，化療藥物濃度較靜脈化療高數十倍，毒性卻比全身化療小，通過碘油，明膠海綿等栓塞劑阻斷腫瘤血供，雙管齊下療效好。介入術後療效好的患者甲胎蛋白迅速下降，腫塊縮小，疼痛減輕； 2、介入手術屬於微創治療，局部麻醉即可，手術切口只有幾毫米，高齡及體弱的患者也能進行。 3、大部分患者介入術後恢復較快，治療耐受性較好，4-6周左右即可重複治療； 4、介入治療費用較低，部分不能手術切除的大肝癌，經過介入治療腫瘤縮小後，可以進行手術切除； 哪些患者適合介入治療？ 1、不能手術切除的中晚期原發性肝癌患者。由於肝癌起病隱匿，早期沒有任何症狀，大部分患者確診時腫瘤直徑較大，且多伴有肝內血管侵犯或遠處轉移，失去了手術切除的治療機會。這部分患者是接受介入治療的主要人群。 2、轉移性肝癌患者，如結腸癌肝轉移，胃癌、胰腺癌肝轉移的患者，肝內腫瘤超過5釐米或多發性的腫瘤無法手術切除，局部介入治療聯合化療、靶向治療能夠顯著提高腫瘤控制率。 3、雖然可以手術切除，但由於其他原因(如高齡、嚴重肝硬化等)不能或不願接受肝癌手術的患者。 肝癌介入治療要做幾次？療程如何？ 肝癌並不是那麼容易對付，在做完一次介入治療後，4-6周需要進行影像學（CT或者磁共振），部分腫瘤負荷較小的患者，可以控制很好，不需要進一步治療。 對於腫瘤較大、腫瘤數量較多的肝癌患者，尤其是巨塊型腫瘤，一次介入治療藥物的填塞無法填充整個腫瘤組織，需要分療程注射。因為藥物缺失的癌組織肯定會繼續存活並生長，而處於“飢餓”邊緣但未完全壞死的腫瘤細胞非常狡猾，會分泌促進“長血管”的生長因子，新長出營養血管保障生存，這種情況下，患者就需要重複進行介入治療，從新長的血管裡給肝癌補充藥物，再把新長的血管堵塞，類似“打補丁”。因此，每個患者介入需要做幾次，和自身的腫瘤大小，數目，治療後腫瘤存活情況，新生血管的情況都相關性，沒有固定的療程。是否需要進行重複介入治療需要治療醫生根據術後複查的情況判定。 對於不能手術切除的肝癌患者而言，介入治療是目前使用最廣泛的治療方法。作為一種局部治療腫瘤的方案，需要配合靶向治療、免疫、放療等不同治療措施，更好地提高綜合治療療效。
在上個專題，我和廣大病友們科普了什麼是肝癌介入治療，這次的專題中，我要和大家談一談臨床常用的肝癌介入治療的四種類型。 一、傳統肝動脈化療栓塞術（c-TACE） 傳統介入治療在臨床中應用最為廣泛，採用的栓塞藥物主要為超液化碘油以及明膠海綿顆粒。手術過程中醫生將導管從股動脈或橈動脈插入到肝動脈，先進行動脈造影，清晰顯示肝臟病灶及其血供情況，再選擇性插入腫瘤供血動脈後，灌注一部分化療藥物如氟尿嘧啶，奧沙利鉑，再將另一部分化療藥物與超液化碘油混合成乳劑進行栓塞，達到誘導腫瘤缺血壞死的效果。 二、DC-Bead載藥微球介入術（DEB-TACE） 載藥微球栓塞化療（DEB-TACE）治療肝臟原發及轉移性腫瘤，包括原發性肝癌和各種肝轉移性腫瘤。DC-Bead載藥微球介入與傳統介入治療手術方式類似，醫生通過肝動脈造影造影仔細地辨別腫瘤的每一條供養動脈，予以精準定位，將表阿黴素（原發性肝癌）或伊利替康（結腸癌肝轉移）載入DC-Bead微球之中，緩慢注射推送，確保微球顆粒精準阻塞每一條供養動脈。進入腫瘤血管的微球顆粒在腫瘤內部緩慢釋放化療藥物，使癌細胞受到精準打擊，而非癌細胞組織受化療藥物的影響則降到最低，能夠保持術後良好的肝功能。DEB-TACE需要標準化的緩慢注射治療，對手術者的耐心與細緻要求比較高，手術時間也長於傳統TACE，通常需要1-2小時。 三、肝動脈化療灌注術（HAIC） 肝動脈灌注化療並不是一項肝癌介入治療的新技術，實際上，它最初主要用於腸癌肝轉移患者，近兩年來，肝動脈化療灌注治療晚期肝癌患者在全國各地得到廣泛開展。腫瘤病友們最常接觸的化療，是靜脈化療，藥物從胳膊上的靜脈血管滴入。化療藥物會先會從外周靜脈進入心臟，再被心臟泵到主動脈裡，然後經由主動脈分流到全身各個臟器、各個組織中，包括腫瘤組織。我們可以看到，為了讓化療藥物從靜脈進入心臟最後分佈到各個器官最後進入腫瘤裡，繞了一個大彎，路途中化療藥物的濃度也被層層稀釋，給其他沒有腫瘤的器官和組織帶來了不可避免的傷害。肝動脈灌注化療直接避免了繞彎路，將化療藥物緩慢泵入供應腫瘤組織的血管裡，病灶局部藥物濃度最高可達外周靜脈化療的數十甚至上百倍,使其具有腫瘤局部控制率高，全身副反應小的優勢。 四、經動脈導管放療栓塞術（TARE） 動脈導管放療栓塞術也稱為選擇性內放射治療（SIRT），是一種通過向肝臟腫瘤血管注入放射性微粒球（如釔-90），以達到在腫瘤局部實現內放射性的新療法。放療栓塞術一方面通過微球顆粒實現了對腫瘤血管的栓塞，另一方面通過進入腫瘤內部的微球，慢慢地釋放出輻射能量，殺滅附近的癌細胞，使腫瘤組織接收較高的放射劑量，而正常肝組織和身體的其他器官只接受到較低的放射劑量，達到療效高、副作用少的治療功效。選擇性內放射治療治療價格非常昂貴，國外部分國家及香港雖然有開展，但尚未得到FDA批准，國內目前還尚未開展。 近年來，肝癌介入治療技術日新月異，每時每刻都在發生著改變。復旦大學附屬中山醫院肝腫瘤內科自1978年就在全國率先開展肝癌介入治療，累積了數萬例的原發性肝癌、肝轉移瘤的介入治療經驗，每年開展介入治療5000例次，積累了大量肝癌介入治療經驗，療效及安全性得到了國內外同的廣泛認可，希望能為更多的肝癌患者提供個體化精準治療，改善肝癌患者的預後。
什麼是肝癌介入治療？ 眾所周知，肝癌介入治療是肝癌治療中廣泛採用的治療手段。在我國，約有70%以上的肝癌患者在腫瘤的各個階段接受過介入治療。介入治療採用細長的導管選擇性或超選擇性插入到肝臟腫瘤供血動脈，經該導管注入適量的化療藥物和栓塞劑切斷腫瘤血供和營養，使腫瘤缺血而發生壞死。自1978年肝癌介入治療開展以來，得到了非常廣泛的運用，成為不能手術切除的中晚期肝癌患者的主要治療策略，能夠控制腫瘤進展，延長生存期。 傳統的肝動脈化療栓塞術——經股動脈入路 傳統的方式是通過腿部（腹股溝）的股動脈穿刺插管至肝動脈，在腫瘤血管處注射化療藥物及栓塞劑，封堵腫瘤血管，誘導腫瘤壞死。股動脈具有血管直徑粗、路徑較直的特點，由此插管可輕易送入導管，進而到達全身各部位的目標血管，是最常用且操作簡便的血管入路。由於股動脈穿刺點位於活動度交大的髖關節部位，且股動脈壓力較高，因此在介入治療後，患者需進行股動脈壓迫長達8小時以上，並保持臥床，給患者術後進食、排便等帶來困難。此外，股動脈入路介入術可能會出現穿刺部位血腫、假性動脈瘤等併發症，嚴重者需要進行手術治療，縫合未能閉合的穿刺點。對於既往有靜脈血栓的高危患者，術後臥床制動可能促進血栓形成，甚至發生肺栓塞等嚴重併發症。而對於在術前使用抗凝/抗血小板藥物的患者，為避免手術部位出血，需要在術前停藥一段時間並進行肝素橋接治療，延長了患者的住院時間。 新興的介入術式——經橈動脈（手）入路 1992年Kiemeneij教授首次選擇橈動脈作為入路進行冠狀動脈介入治療並取得了成功。此後，橈動脈入路的血管介入成為了股動脈入路技術的重要補充，在心臟介入治療中已得到廣泛應用。近年來，經橈動脈入路的外周血管（除心血管之外）介入術在世界範圍內逐步開展，中山醫院肝腫瘤內科在國內較早開展了經橈動脈入路肝癌介入治療，至今已完成橈動脈入路TACE術逾600例，積累了豐富的手術操作經驗。經橈動脈入路的介入治療，其相較於經股動脈入路，具有以下優點： 1、術後不需要腿部的制動和壓迫，僅需手腕部專用壓迫器壓迫橈動脈穿刺點4小時左右。 2、無需8小時以上臥床，手術完成後患者行動自如，舒適度得到了明顯提高。 3、橈動脈入路穿刺相關併發症較股動脈入路更少。 4、由於術後無需制動，降低患者發生深靜脈血栓/肺栓塞的風險。 5、橈動脈入路肝癌介入新技術，具有手術損傷小、術後舒適度高、護理簡單、不影響患者生活質量的特點，實現了肝癌介入治療的精細化，微創化，充分體現了通過改進手術操作方式加速患者術後康復的治療理念。
肝癌介入手術創傷小、效果確切，比外科手術風險小。肝癌是臨床常見惡性腫瘤之一，進展較快，症狀隱匿，大部分患者發現肝癌時已經處於中晚期，此階段主要治療方式是介入手術，即經導管動脈化療栓塞術(TACE)。肝癌介入治療較安全，危險較小，因為不需要進行全身麻醉，無需切開皮膚，高齡患者也可以進行。肝癌介入治療可能出現的危險包括以下幾點：
肝臟介入手術一般住院5-7天，首先要完成相關輔助檢查，排除手術禁忌證，做好手術準備才能進行手術，術後需要根據病情恢復情況確定出院時間。如果患者合併高血壓、糖尿病、心腦血管系統疾病，術前需要先控制和改善基礎疾病，符合手術指徵後才能進行 手術。
肝癌介入治療後是否發熱，與治療效果無直接關係。肝癌介入治療後有輕度發熱，但無寒戰，主要是栓塞後綜合徵引起，因為腫瘤栓塞後會發生壞死，因此產生致熱源，對於內源性致熱源導致的體溫升高，一般給予對症退熱即可。目前臨床醫生喜歡在介入前應用少量激素，減輕噁心嘔吐反應，提前預防發熱。
肝癌屬於消化系統常見的惡性腫瘤，早期可能無明顯症狀。在我國，很多肝癌是由乙肝、肝硬化逐漸發展而來，國外大部分患者是因為長期酗酒，酒精性肝硬化發展到肝癌。早期肝癌主要指Ⅰ期和Ⅱ期。部分肝癌早期可能表現出類似於肝炎的症狀，主要為右上腹輕度脹痛、不適感或黃疸、食慾下降等，部分患者可能伴有黑便。肝癌早期一般是體檢發現的，如B超、CT等顯示肝臟結節，結合腫瘤標誌物綜合判斷。如果甲胎蛋白＞400ng/mL連續1個月，結合影像學檢查發現肝臟佔位，可以診斷為肝癌。甲胎蛋白＞200ng/mL連續2個月，結合影像學檢查肝臟佔位，可以診斷出肝癌。手術根治效果較好，早發現、早治療很重要，因此需要定期健康體檢。
繼發性肝癌又稱轉移性肝癌，人體全身各部位發生惡性腫瘤都可以通過血液或淋巴系統轉移至肝臟，鄰近器官腫瘤可以直接浸潤肝臟，形成繼發性肝癌。繼發性肝癌可能表現為單個結節或多個結節，多數患者為多髮結節。常見繼發性肝癌包括以下幾種：1、肺癌肝轉移：如非小細胞肺癌 、小細胞肺癌，通過血液進入肝臟，造成肝臟多發轉移；2、胰腺癌肝轉移：胰腺癌作為肝臟的鄰近組織，癌細胞可以通過淋巴系統、門脈系統轉移至肝臟，導致肝臟多發轉移；3、胃、結直腸癌肝轉移：胃癌、結腸癌、直腸癌都可以通過門脈系統或淋巴系統轉移至到肝臟；4、卵巢癌肝轉移：卵巢癌主要通過血液進入門脈系統造成肝臟轉移；5、乳腺癌肝轉移：乳腺癌可以通過淋巴系統或血液系統直接進入肝臟，造成肝臟多發轉移。
肝癌消融治療包括射頻消融、微波消融、氬氦刀冷凍消融等方式，主要在B超、CT媒介引導下，將消融針適當穿刺至肝臟腫瘤，進行熱消融和冷消融，從而達到讓腫瘤壞死的目的。肝癌消融適應症包括以下幾點：1、肝動脈藥物灌注加栓塞術治療，與消融治療、序貫治療有機配合， 特別是結節型、團塊型肝癌，可提高腫瘤壞死率，防止TACE重複次數過多造成的肝損傷；2、手術治療後局部復發者；3、腫瘤直徑在3-4cm以下，療效最佳，腫瘤體積超過5cm者，需要運用多次疊加技術，從而達到腫瘤完全壞死；4、肝內腫瘤數目最好控制在4個以下；5、肝功能較差，不適宜外科開腹手術或拒絕外科手術的患者。
甲胎蛋白與肝癌及多種腫瘤的發生發展密切相關，在多種腫瘤中均可表現出較高濃度，可作為多種腫瘤的陽性檢測指標，目前臨床上主要作為原發性肝癌的血清標誌物，用於原發性肝癌的診斷及療效監測。60%-70%的原發性肝癌患者，甲胎蛋白含量增高 。甲胎蛋白作為原發性肝癌的治療效果評價指標之一，只要肝細胞癌瘤體經過消融治療後達到壞死，甲胎蛋白就會逐漸下降。當腫瘤完全達到壞死後，甲胎蛋白就會降至正常，所以肝癌患者術後，可根據甲胎蛋白的升降來評估病情。如果甲胎蛋白沒有明顯下降，說明肝細胞瘤體沒有達到壞死效果，或者存在其它病灶，或者出現轉移灶。