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兒童腎母細胞瘤病檢到中危,往往提示分化程度較好,有些胎兒型或者是胚芽型,惡性程度雖然比較高,但是對化療反應比較好。另外,如果是漸變或者較為特殊,比如透明細胞的類型,危害程度會比較 大,惡性程度會比較高,治癒率比較低。
藥物相關性骨髓炎的預後不是很理想,但是也需要區分對待。如果骨骼受到藥物的干擾非常大,將來就有可能再次發生,或者說經過治療以後又可以再次復發。預後在不同的部位也不一樣,上頜骨發生藥物相關性骨髓炎的預後要比下頜骨好,因為上頜骨一旦去除以後,整個竇腔敞開處於一種長期引流的狀態,一直到骨頭修復,出現明確的界限,這時候可以進行關閉傷口,把引流口完全關閉,病人的預後比較好。下頜骨不一樣,下頜骨往往受到體位的影響引流不暢,而且如果去除不乾淨以後更容易復發,所以相對預後可能比較遷延。所以病人一旦骨頭暴露,手術以後不能癒合,需要比較長時間的換藥,病人還是有一定的痛苦。
兒童腎母細胞瘤的具體住院時間,根據不同的分期,以及不同的治療階段,其長短也並不相同。譬如初期住院可能會有評估過程,一般強調患兒在治療前有比較完整的評估,這些評估包括全身檢查,磁共振或者CT胸部掃描,腎功能、肝腎功能檢查,血液檢查,一般初期住院治療可能需要1周左右的時間。初期方案可能會先選擇化療,化療需要3-5天,所以初期治療的時間並不會很長,約為1周左右。化療3-4個療程後,會根據患兒的反應,選擇擇期進行手術,手術住院時間會較長,因此,整體治療時間也相對較長。
小兒腎母細胞瘤是否會出現復發轉移,需要結合是否接受正規的治療。正規治療是規範性的治療,即存在程序性的過程,包括術前評估、術前化療再經過手術,以及術後相關化療、放療和相關評估,可以取得比較好的療效。總體兒童腎母細胞瘤的治癒率在80%-90%以上,尤其是Ⅰ期、Ⅱ期的治癒率基本在90%以上,甚至達到95%以上的長期生存率。
骨髓炎主要是骨頭感染,感染主要是由於致病細菌通過各種途徑進入到骨頭裡面,並且在裡面存留突破機體的防禦屏障,形成局部感染病灶,就是骨髓炎。細菌進到骨頭的途徑一般有3種:1、血源性,通過人體的血液循環到達骨頭,首先在身體其它部位有化膿性的病灶,比如膿腫、癤子、癰或者扁桃體發炎、中耳炎,細菌入血,入血之後細菌隨著血液進到骨組織裡面,從而引起骨髓炎,這種骨髓炎稱為血源性骨髓炎,比較多見於小兒,經常多發生在長管狀骨的幹骺端,也就都發生在大腿骨、小腿骨的兩端,是血源性途徑;2、創傷性途徑,比如嚴重的外傷造成開放性骨折,造成骨折端直接跟外界相通形成汙染,包括骨折做手術,或者進行穿刺、注射治療,由於無菌操作不嚴格或者各種原因,將致病菌直接帶到骨頭裡,引起骨頭感染;3、蔓延性感染,就是在骨頭的附近有軟組織感染,軟組織感染後引起的感染逐漸蔓延到骨頭上,比如手指或者足趾遠端膿性指頭炎,軟組織感染,再進一步擴散,引起骨髓炎,包括化膿性關節炎,也可以引起關節相對應骨端的骨髓炎。是不是細菌進到骨頭裡面就一定引起骨髓炎,並不總是這樣,一般情況下,只有細菌進到體內,正好病人的抵抗力比較低,比如患病期間營養不良,或者免疫系統異常,這些因素造成身體抵抗力下降。還有比較常見的,小孩子正好這段時間扭傷,扭傷之後骨頭受傷了,局部抵抗力也會下降,這種情況下才會發生骨髓炎。
小兒腎母細胞瘤復發後再進行治療,大部分仍然可以達到比較好的治癒效果。對於復發腎母細胞瘤的患兒經過再治療後,治癒率超過60%。因為小兒腎母細胞瘤的復發包括兩種,即原位或者是腹腔腫瘤附近的淋巴結轉移單個復發 或出現肺轉移。
骨髓炎分急性骨髓炎和慢性骨髓炎,不同類型骨髓炎確診方法不一樣。急性骨髓炎起病比較急,全身的中毒症狀比較明顯,都有發熱、高熱,毒血癥的表現,比較多見於長骨的兩端,比如大腿骨、小腿骨的兩端,兩端會有劇烈的疼痛、脹痛、皮膚灼熱、壓痛比較明顯,並且壓痛是肢體環軸的壓痛,就是前後左右都有壓痛,伴有肌肉痙攣、關節屈伸不力、關節不能活動。化驗的白細胞計數增高,或者中性粒細胞比例和中性粒細胞數也會增加,血紅蛋白增高,在壓痛處分層穿刺,就是一層層穿刺,能抽出膿液,就是確診最好的最準確的手段。穿刺的時候,若是能抽渾濁的液體或者血性液體,把液體送到檢驗科,進行塗片檢查,發現有膿細胞或者有細菌的時候,都可以確診。急性骨髓炎一般在X光片上表現的會比較晚,都是半個月左右才能有所表現,磁共振可以幫助早期診斷。慢性骨髓炎都有急性發作史,包括有外傷造成開放骨折的病史,或者是因為骨折進行手術的病史,一般情況下,慢性骨髓炎全身表現不明顯,體溫有時候不升高,或者升高1℃-2℃,最典型的特點就是有竇道和死骨,就是皮膚上有小竇口一直往出流膿,或者從小竇口裡往出排死骨,是最典型的特點,有這兩點基本都可以確診是慢性骨髓炎。
慢性骨髓炎鑑別主要是以骨結核、骨梅毒還有骨腫瘤進行鑑別。1、骨結核可以分為骨幹結核或者骨的兩端松質骨結核,骨幹結核臨床上比較少見,常合併其它部位的結核,死骨和竇道形成的比較少,經過適當的非手術治療,就是經過藥物治療都能治好,很少需要手術治療。慢性骨髓炎都會有死骨和竇道形成,而松質骨的骨結核,主要是以溶骨性破壞為主,一般不形成死骨,容易形成局部膿腫。骨結核X光片表現主要是顯示骨小梁模糊不清,呈一致性的磨砂玻璃樣改變,病變的骨頭會比周圍脫鈣骨的骨質高,就是病變骨頭密度高,周圍骨頭密度低。慢性骨髓炎是病變的地方密度低,骨破壞的密度低,周圍它會有硬化增生,機體修復的表現形成比較多的硬化骨。鑑別比較困難的時候,需要藉助細菌學和病理學檢查,比如做細菌培養或者取組織做病理檢查,只有通過這種情況鑑別;2、骨的梅毒,骨梅毒X線片骨膜反應主要是花邊狀,呈花邊狀骨膜反應,很少形成死骨,抽血化驗有血清的華氏反應或者康氏反應陽性;3、骨腫瘤,常見的有3個:第一個是硬化性成骨肉瘤,沒有感染病史,發展的比較快,疼痛比較厲害,主要是夜間痛會比較明顯,化驗血清的鹼性磷酸酶會增高,X線片表現慢性化膿性骨髓炎骨膜反應總是由輕到重,就是骨膜反應越來越多,並且由模糊變得光滑,骨肉瘤的骨膜反應一開始層次比較清楚,均勻,隨著病情的發展,會變得模糊,因為腫瘤要破壞骨頭,慢性骨髓炎不會出現軟組織的腫塊,也不會形成腫瘤骨,骨肉瘤伴有比較快速增大的軟組織腫塊,骨膜反應呈放射狀的骨針樣,或者Codman三角絨毛狀的骨膜增生,軟組織腫塊內可以見到鈣化,形成腫瘤骨;第二個常見惡性腫瘤是骨肉瘤,多見於青少年,也會形成局部腫塊,並且增大的比較快,X線片表現就是骨髓腔擴大,骨皮質呈蔥皮樣改變,骨膜反應呈洋蔥皮樣一層一層的,骨膜反應的密度比較低,並且比較細微,比較纖細,而骨髓炎的骨膜反應比較緻密,密度比較高,片子上比較發白;第三個良性腫瘤,叫骨樣骨瘤,主要好發部位在骨幹,X線片病變部位可以看見局部比較廣泛的骨皮質增厚,新生的骨皮質特別像慢性骨髓炎改變,但是骨樣骨瘤不會形成膿腫,不會形成死骨,因為皮質比較光滑,骨膜反應偏向一側,所以骨皮質增厚也偏向一側,造成髓腔不對稱性變窄,並且在骨增生的病灶中間是骨樣骨瘤的病灶主要部位,叫巢穴的部位,形成一個圓形的或者卵圓形的透亮區,比較小,不會超過2cm,在2cm以下。
慢性骨髓炎併發症叫病理性骨折,併發症有:1、有感染之後,細菌把骨頭侵蝕破壞,骨頭強度下降了,就是一個比較小的外力都能造成骨折,是病理性骨折;2、兒童的骨髓炎出現肢體生長障礙,比如骨髓炎破壞骨骺,骨骺就是長骨頭的部位,骨髓炎把 骨垢破壞了,肢體的生長受到影響,反過來說,肢體受到影響之後會造成肢體變短,感染灶如果在骨骺附近,而不是在骨骺上,炎症刺激會造成血液供應增加,使骨骺生長比較快,肢體反倒會長的比正常的要長,有的時候骨髓炎正好偏於骨骺的一側,有的部位正常生長,破壞的部位長得慢,生長不對稱,形成畸形,造成膝內翻、膝外翻,或者肢體不等長等;3、關節的攣縮或者關節的功能障礙,因為長期病變,病人需要制動,長期的制動,或者病人沒有得到比較正常的鍛鍊,從而造成關節僵硬,比較常見的就是脛骨的骨髓炎合併足下垂最多;4、骨髓炎的復發,骨髓炎復發的危險性與感染部位或者發病後是不是得到及時有效的治療有關係,比如腳上趾骨骨髓炎複發率可以高達50%,比較容易復發;5、癌變,慢性骨髓炎都會形成竇道,竇道口反覆流膿,長時間炎症刺激,造成皮膚癌變,形成皮膚癌。
骨髓炎抗生素的選擇要根據致病細菌的種類,患者的情況還有用消炎藥治療的效果,化驗取分泌物,做細菌培養和藥敏試驗的結果綜合而選定。通過分泌物的培養或者血培養,能知道是哪一種細菌感染,並且做藥敏試驗,根據化驗結果選擇抗生素,是最準確的。沒有培養出細菌,根據經驗選擇抗生素,要選擇比較廣譜、足量的,一般主張聯合用抗生素藥,要足療程的應用抗生素,選擇能覆蓋革蘭氏陽性和陰性的抗生素。比如用一代的頭孢,頭孢唑林,頭孢西丁聯合氨基糖甙類,如慶大黴素、阿米卡星,或者一代頭孢聯合喹諾酮類,環丙沙星、左氧氟沙星,通過治療之後看效果。效果包括是不是紅腫熱痛減輕,抽血化驗,查血沉和C-反應蛋白是不是指標有所下降,通過治療有效,就繼續用,如果沒有效,就選擇更高級別抗生素。比較高級別抗生素根據懷疑細菌種類,陽性菌感染選擇替考拉寧和萬古黴素,懷疑是革蘭氏陰性菌感染的選擇頭孢他啶、亞胺培南-西司他丁或者美羅培南。